呂梁市人民政府

關于進一步完善城鄉居民醫療保險

政策的通知

各縣（市、區）人民政府，市人民政府各委、辦、局：

為進一步完善我市城鄉居民醫療保險制度，提高參保人員待遇水平，根據山西省人民政府《關于進一步完善城鄉居民醫療保險政策的通知》(晉政發〔2017〕36號)精神,在城鄉居民醫保制度整合實現“六統一”的基礎上，進一步完善我市城鄉居民醫療保險政策。現就有關事宜通知如下：

一、完善門診統籌政策

將城鄉居民門診統籌基金籌資標準提高到100元。門診統籌基金主要用于支付本人在“兩定機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、村衛生室）”發生的醫藥費用、醫事服務費、家庭醫生簽約服務費和參?；颊唛T診慢性病等醫藥費用的報銷。

門診統籌辦法由市人社局牽頭制定。

二、完善住院待遇政策

（一）統一城鄉居民基本醫保待遇支付標準。城鄉居民住院醫療費用基本醫保起付標準、支付比例標準見下表。

城鄉居民基本醫療保險住院待遇標準

（二）提高支付比例。嚴格控制醫保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，醫保目錄內費用統籌基金在各級定點醫療機構的支付比例按上表規定執行。

（三）確定最高支付限額。年度內城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為10萬元。

（四）降低起付標準。參保人員年度內第二次住院費用報銷起付標準比上述起付標準降低50%，第三次開始不設起付線。

（五）統一用藥品種范圍。農村居民與城鎮居民執行統一的醫保藥品目錄。

三、提高大病保險籌資標準和待遇水平

（一）提高籌資標準。2017年度城鄉居民大病保險籌資標準為每人每年50元。

（二）提高待遇水平。取消大病保險分段補償辦法。參保人員住院和門診特殊慢性病治療發生的醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付后，個人自付合規醫療費用超過1萬元以上部分，由大病保險資金統一按75%的比例支付，在一個統籌年度內參?；颊叽蟛”ｋU資金按規定支付的最高限額為40萬元。

四、深化醫保支付方式改革

市、縣兩級醫療保險經辦機構要積極推行對縣級醫療集團總額預算打包付費，并逐步探索、擴大在總額預算管理下的按病種、按人頭、按床日、按疾病診斷相關分組（DRGs）等多種付費方式，逐步形成多元復合式醫保支付方式。健全醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制和風險分擔機制。支持參保居民與基層醫療機構及家庭醫生團隊開展簽約服務，加強健康管理和疾病預防，降低疾病發生率。

建立總額預算管理下“結余留用、合理超支分擔”的激勵與風險分擔機制，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力。

總額預算打包付費實施方案，由市人社局、衛計委另行制定。

五、改革醫療保險經辦模式

（一）委托商業保險公司經辦業務。市人社部門要根據本地實際，本著積極穩妥高效的原則，將商業保險公司引入醫療保險的業務經辦。通過公開招標，選擇商業保險公司經辦基本醫保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農村建檔立卡貧困人口補充醫療保險等業務。在選擇商業保險公司時，要統籌考慮經辦業務的完整性和政策銜接，可按區域分片將幾項業務委托同一商業保險公司經辦。

（二）提供“一站式”服務。市縣兩級人社部門要督促承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，加快大病保險與定點醫療機構聯網工作。加強經辦協作，充分利用基本醫保管理信息系統，為參保人員提供基本醫保+大病保險+補充醫保的“一站式”直接結算服務平臺。

（三）精簡備案手續。簡化轉診備案人員的簽字蓋章程序。原則上由參保地醫保經辦機構確定的醫療機構為參?；颊咛峁┺D診轉院證明，并可由參保人或醫療機構通過電話、傳真或網絡等多種方式告知參保地醫保經辦機構。醫保經辦機構辦理轉診備案不再審批蓋章。

本通知與《呂梁市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呂政發〔2017〕10號)不一致的部分，自本通知發布之日起按本通知規定執行。